（委託関係）
　様式第２２号

支 払 検 査 請 求 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　公益財団法人埼玉県下水道公社
　理事長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受託者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 現場代理人　　　　　　　　　　　　　印

　下記委託業務の支払検査を公益財団法人埼玉県下水道公社業務委託契約約款第１７条第１項ただし書の規定により通知します。

記

委託業務名		
委託場所		
履行期間	令和　　　年　　　月　　　日から

令和　　　年　　　月　　　日まで	
委託金額	金　　　　　　　　　　　　円
（内消費税額　　　　　　　円）	
今回支払
対象期間	令和　　　年　　　月　　　日から

令和　　　年　　　月　　　日まで	
今回支払額	金　　　　　　　　　　　　円
（内消費税額　　　　　　　円）	
契約書記載の
支払回数	　　　　　　　　　　　　　回	
今回請求回数	第　　　　　　　　　　　　回	

（Ａ４版）